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意外险虽然说很自制，一年期50万保额每年不到200块，但确实，意外险也着实是最容易发生“理赔纠纷”的险种。关于什么是意外，其中就有满满得模糊地带：“猝死赔不赔？”“高血压发作摔倒了赔不赔？”“无证驾驶造成意外事故赔不赔？”“喝酒致死赔不赔？”等等等等……随便搜一搜知乎，能看到很是多相关争议：意外险纠纷多，其主要原因还是“意外”的界定太模糊。赔不赔，各家保险公司给出的理赔结论纷歧样，差别法院的讯断效果也纷歧样，有的支持理赔，就有的支持拒赔。于是乎，我做了些事情，去找了一些关于意外险拒赔的案例，发现了关于意外险的一些门道，可能在关键时刻资助到大家。
由图可见，许多保险公司纵然给出了拒赔结论，到了法院或许率还是能判赔，但也不包罗判有判拒赔的情况。关于意外险赔什么，不赔什么，我心里也有了数。
意外险，顾名思义，必须是由意外事故造成的伤害才气赔。它必须满足是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，四个条件，缺一不行。1）意外必须是突发的所以中暑之类的不赔。
中暑在一定水平上认为是可制止的，不是突发的。2）意外必须是外来的所以猝死之类不赔。猝死是疾病，是由于自身身体性能变化造成，属于内因。
（固然，因为因猝死不赔造成的影响太欠好，现在许多意外险增加了猝死责任，猝死也赔了。）3）意外必须是非本意的所以自杀自残不赔。像之前闻名的骗保案，有意把开车掉到河里，保险公司发现了是肯定不赔的。
4）意外必须是非疾病的所以身体原来有的疾病不赔。因疾病造成的意外事故导致了不应该泛起的效果，保险公司也是不赔的，好比老人高血压发作了，在平地摔导致了身故。
但普通人对“意外”的观点其实还是很模糊，小我私家主观因素难以剔除掉，容易引起分歧。就像前面提到的猝死，到底算不算意外？正是因为“意外”有这么多讲求，所以在真实理赔中，相比于重疾险或寿险，意外险更难赔，我们能看到很是多司法案例。知道了什么是意外后，下面我们沿着这条主线，用实际案例来解读“意外”四大组成要素：外来的、突发的、非本意的、非疾病这些案例都是因保险公司拒赔，双方闹到法院才解决。
下面直接看详细案例：（1）突发性突发性有“一瞬间发生”的既视感，是否事故或损伤必须在瞬间发生？看下面这个案例：案件1：高原反映致死算不算突发性？意外发生时没有造成损害，一段时间后才泛起严重症状，这种情况属不属于意外领域？好比像是这种情况，高原反映并不是突然发生的，而是随着海拔升高而发生，那么保险能赔吗？案件回首：2016年袁某去西藏旅游，在尼玛县来多乡因不适高原缺氧气候，泛起严重高原综合症，在乡村卫生所转院至县医院抢救途中不幸死亡。当地公安局出具死亡证明为“死因疾病”，并说明：因高原气候不适应，泛起严重的高原反映，有头痛、呼吸难题等症状。保险公司认为：医学课本中将高原反映界说为“对高原情况适应能力不足引起以缺氧为突出体现的一种疾病”：高山病被保人不属于保险条约约定的因意外伤害致死，而是因患高山病致死。
法院审理后认为：高原反映的本质是外来物理因素给身体带来的不良反映。袁某死亡是因进入高原缺氧的恶劣条件造成的，可以认为身故是高原反映导致的直接结果之一。保险公司不平，再次诉讼，法院维持原判，最终袁某家人拿到赔偿。（2）外来性外来性前面先容过了，不满足外来性的拒赔可以找到下面两个典型案例：案件2：酒精中毒致死是否具备“外来性”？“酒精中毒”是比力典型的意外险拒赔案件，它的争议点主要在于酒精中毒是否属于意外情况？案件回首：2017年11月，四川遂宁的朱某去乌鲁木齐和朋侪聚会，聚会竣事后突然倒地身亡。
凭据乌鲁木齐公安局中出示的死亡证书，载明晰导致周某死亡的直接原因是“酒精中毒”。保险公司认为：（1）本案不适用“倒霉解释”条款；（指在对“酒精中毒死亡”是否属“意外伤”存在分歧时，应看成出倒霉于保险公司的解释，即“酒精中毒死亡”是“意外伤害”）（2）原告未能证明周某是因为意外伤害导致的“酒精中毒”；（3）周某作为一个成年人，不行能无缘无故酒精中毒，法院应查清真实原因。被保人眷属认为：基础无需证明周某是自己饮酒还是他人陷害导致酒精中毒，公安机关已依法出具死亡证明，保险公司无权对其中毒原因举行观察。
法院审理后认为：从周某详细死亡原因来看：首先，酒精属于身体外部的元素，人们身体内部不发生酒精，故其切合“外来的”的界定尺度。其次，酒精中毒非本人意志决议，饮酒属于常见饮食习惯，朋侪聚会并不会使自己处于高风险情况中。本案依照“倒霉解释规则”作出有利于受益人的解释并无不妥。保险公司一审不平，提出上诉，法院维持原判。
案件3：被保人居心犯罪（挑衅）导致身故违背了“外来性”原则案件回首：2019年，邢台威县一户家中发生了刑事事件。潘姓丈夫与其妻子赵氏死于家中，经侦察效果显示，丈夫因家庭琐事将妻子杀死，后自己被电击后身体倒地头部触地，脑伤死亡。
事后眷属申请理赔，保险公司以被保险人（丈夫）居心犯罪导致自身死亡为由拒赔。保险公司认为：（1）潘某因家庭琐事用斧类器械击打头面部将其妻子杀死；（2）凭据公安机关现场勘验显示，案发现场只有死者俩人，做出了其居心犯罪的结论性意见；（3）在其妻子死后，曾打电话给家人称“自己也不活了”，因此潘某居心犯罪行为与其死亡效果有直接关系；被保人眷属认为：被保险人只有在因居心犯罪行为死亡时才气拒赔，而被保险人的死亡与犯罪行为之间没有因果关系，因此居心犯罪并不是保险公司拒赔的理由。法院审理后认为：潘某是否组成居心犯罪，由人民法院讯断予以认定，本案无权直接认定其属于居心犯罪行为。保险人死亡与犯罪行为之间因果关系不确定，本院不予认定。
一审讯断后，保险公司不平，提出上诉，由于上诉人（保险公司）未提交新证据，二审维持原判。通常，只要有证据证明身故是由被保人（或投保人对被保人）的违法犯罪行为导致的死亡，保险肯定都是不赔的。（3）非本意性非本意性前面也先容过了，直接看下面“被认为有居心嫌疑”的两个案例：案例4：自杀违背了非自愿性原则案件回首：2018年，骏X公司为顾某在内的员工投保了意外险，身故保险金50万。
2019年，骏X公司员工顾某在广东省××房坠楼死亡。顾某死后，其妻子和女儿将骏X公司告上了法庭。
审理历程中，双方告竣调整协议，公司同意支付赔偿款60万元给死者眷属，眷属也同意把意外险条约转入公司名下，赔偿款为公司所有。保险公司认为：（1）被保险人并未指定保险受益人，不存在受益人保险金的转让问题；（2）被保人所在公司未给出明确意外身故证据，不能给予赔偿。被保人所在公司认为：（1）继续人管理了保险金权益的继续公证，转让正当有效；（2）派出所出具证明对死亡原因明确作出了“意外坠楼”认定，属于意外责任。
法院审理后认为：本案作出讯断前，保险公司未能提出确切证据，证明被保险人顾剑冬的死亡原因为自杀，拒赔无理。二审期间，保险公司因未提交新证据，法院维持原判。案件5：无有效驾驶证驾驶灵活车造成身故案件回首：2017年10月的晚上，刘某在驾驶摩托车行驶在弯路段时，和迎面过来的卡车相撞，身体造成严重伤害。
被保人认为：保险公司提供的“附加协议”字体很小、加粗部门不显着，不足以引起投保人注意，未尽到明确说明的义务。此外，交通事故的发生与被保险人有无证驾驶没有因果关系。法院审理后认为：被保人在明知无驾驶证的情况下，依然驾驶无有效行驶证的摩托车，属保险条约约定的免赔条款。
保险公司提交证据证明该条款已加粗提示，及投保人已盖章确认，条款依法具有效力。被保人不平提起上诉，但法院维持原判。（4）非疾病疾病和意外是两个对立面，所以疾病引起的结果肯定是不赔的，最为典型的案例当属猝死：案件6：猝死是否为疾病所致？案件回首：2018年12月，某公司为包罗马某在内的10名员 工投保了意外险。
2019年4月，马某在一次出差期间，不幸在兰考县意外摔倒昏厥，经抢救无效死亡。医院出具了“死亡证明书”，载明死亡原因为“猝死（意外摔倒）”保险公司认为：（1）被保险人死因不明，没有任何开端证明被保险人死亡原因为意外事故；（2）医院出具的死亡原因不能证明马某是意外事故死亡；（3）原告（被保人眷属）出具“投保说明”，证明晰原告清楚猝死属免责条款，拒赔合理。被保人所在公司认为：（1）医院出具的死亡证明具有执法效力，证实了被保人意外摔倒导致死亡的事实；（2）保险公司并未将保险条款向投保人出具，更未推行提示、说明义务，因此该免责条款不发生执法效力。
（3）被保人摔倒死亡切合意外领域，保险公司理当赔偿。法院审理后认为：原告提交了被保人的意外死亡证明书，反观保险公司，从未提交任何证据证明马某是因自身疾病导致猝死的。二审期间，保险公司因未提交新证据，维持原判。从这些案例，可以看到一点令人振奋的工具：执法对消费者很照顾，大多数时候站在消费者这边，保险公司甚至可以说是司法上“弱势群体”。
保险公司在产物设计、订价、销售上有很谎话语权，因此消费者和保险公司之间存在这么一个“信息差”。有了这个“天平倾斜”存在，消费者其实处于被动、弱势职位，所以当保险公司没有明确证据证明消费者的过失或者消费者骗保时，法院基本会做出对消费者有利的讯断，起到平衡天平的作用。
所以我们会看到，有许多从逻辑上判断并不属于意外的情况，最后法院都判赔了。保险公司耍流氓没关系，中国司法替你治它。说到这里，意外险到底赔啥呢？那就多了，大到交通事故、台风地震、溺水触电；小到跌打损伤，猫抓狗咬、割伤烫伤。
尤其像是跌打损伤，猫抓狗咬、割伤烫伤这种就太常见了，其实都在意外险的射程规模内。意外险的保险责任通常包罗三项：意外身故、意外伤残、意外医疗有些产物会增加一些责任，主要是猝死和医疗津贴1）意外身故：如果意外挂了，保险公司就会根据约定的保额，直接赔一笔钱。买50万的保额，一旦因意外身故，保险公司会把50万保额一次性的打到账上。
2）意外伤残：指因为意外残疾了，保险公司根据保额乘以伤残品级，赔付一笔钱。一级伤残最严重，赔付保额的100%，二级伤残赔90%，依次类推，直到十级伤残，赔付10%。
好比，杨过杨大侠，一肢完全断裂是5级伤残。5级伤残赔60%保额。50万保额能赔30万，100万保额能拿60万。
在海内保险中，能保伤残的只有意外险，这就导致了意外伤残保障尤为重要。这笔钱，能起到的是抚恤金的作用：一来可以弥补由于残疾带来的收入损失；二来可以维持未来的生活。但注意有两种意外险，大家一定不要买：一种是意外伤残不是按比例赔，而是按保额赔；好比，50万保额，断一根指头跟断一根胳膊同样都是赔5万，这样显着就不合理。
一种是只赔全残（1级伤残），不保其它伤残情况；你只有完全瘫痪，或者完全失明晰，才气称之为全残，断了胳膊少了腿不是全残，都不赔。3）意外医疗意外医疗，指因为意外伤害产物的医疗费，保险公司举行报销。
这也是名堂最多的一部门。意外医疗的额度不少于一万，在此基础上，免赔额越低越好；医疗报销最好能保社保外的。一般来说，能用到意外医疗都是小地方，花费一般不多。
好比，骨折了，花费了几千块钱，去掉社保报销部门，再去掉几百块的免赔额，剩下的部门，意外医疗都能给报销掉。接下来我们再来说说两个加分项：（1）猝死责任对于猝死，绝大多数是因为心脏的问题。而有心脏疾病，就显着不切合意外险中的“非疾病的”界说，按理保险公司本是不赔的。但最近几年，因猝死发生的纠纷实在太多了。
一旦不赔，消费者就说保险“这也不赔，那也不赔”。保险公司心说：服了，这么多贫苦事，不如我直接把猝死放进责任里。于是才有了，赔猝死的意外险。
加上猝死责任，50万保额，每年也就是多几十块钱的事情。消费者喜欢啊，带上猝死责任，“996”加班时，就心安了很多多少。（2）住院津贴令郎比力推荐的住院津贴责任。好比打球骨折住院了，躺在床上天天另有几百块的津贴。
这笔钱可以用来请照顾护士，也可以买些营养品给自己补补，就比力实用。此外，附加责任中另有交通工具多赔保额，航空意外多赔保额等等责任，像这些，有则加之，没有就算了，都不是重要的部门。最后肆令郎另有话说：清楚了这些，你对意外险“理赔”肯定会有一个比力清晰完整的认识。
买了意外险，想要获得理赔是要切合意外的界说的。虽然进入司法领域，投保人会很占优势，但这不是你乱买保险的依据。
固然，如果遇到保险公司耍流氓，而我们手上又有明确得证据，放心斗胆得告他。咱们买保险的口号是：明显白白买险，轻轻松松理赔。只求平日不出险，出险一定要能赔!以上。
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